Здравоохранение бывает разным: эффективным, неэффективным и даже опасным

Серию публикаций о качестве здравоохранения мы начали с обзора ВОЗ-овских и родственных им инструментов оценки (см. «Еженедельник АПТЕКА», № 47 (1118) от 4 декабря 2017 г.). Но долго теоретизировать, постоянно сталкиваясь с реалиями нашей страны, невозможно! Наблюдая дотошную обстоятельность европейцев, с удовлетворением и до мелких деталей обозревающих свои впечатляющие успехи, ощущаешь огромную горечь от нашего бедственного положения. Поэтому нельзя было не остановиться ни на высоких уровнях преждевременной и предотвратимой смертности в нашей стране, ни на положении с ВИЧ и туберкулезом. Осталось представить еще несколько доступных в нашей стране индикаторов, свидетельствую­щих об исчезающе малом вкладе оте­чественной системы здравоохранения в здоровье популяции. О них — позднее, а теперь — коротко об охвате вакцинацией как об очень актуальной теме, и продолжим рассказ о теоретической основе оценки качества здравоохранения.

Повествуя об охвате вакцинацией против кори, и.о. министра здравоохранения сравнивает нашу страну с Сомали и Южным Суданом (Супрун У., 2018). Мы взяли для сравнения постсоветские страны, а на рис. 1, отражающем ситуацию среди детей в возрасте 1 года, привели данные только относительно тех из них, где по отдельным видам прививок охват менее 90% (Global Health Observatory). При построении диаграммы мы исключили также сведения по иммунизации против пневмококковой и ротавирусной инфекций, поскольку в Украине массово от них не прививают, тогда как в большинстве других стран и по ним достигают приличного охвата.
В Украине худшая ситуация с охватом вакцинацией во всем Европейском регионе ВОЗ (Global Health Observatory), но, как видим, даже среди аутсайдеров она выделяется степенью падения показателей. Из данных регулярного тематического бюллетеня ВОЗ/ЮНИСЕФ следует, что, будучи практически 100% в 2008 г., охват вакцинацией стал постепенно уменьшаться, повысился немного к 2013 г., и снова стал снижаться в следующие несколько лет (ВОЗ, 2017). В последнее десятилетие ощущалась нехватка вакцин; и что делали медики? Выражение обес­покоенности было редкостью; на неофициальном уровне бытовала установка — вакцин мало — пусть те, кто сомневается, не прививаются. Такая ситуация, как представляется, приводит к потере системой здравоохранения в глазах населения имиджа общественного института, стоящего на страже здоровья. Отсутствие общественного контроля, забота преимущественно об экономическом благополучии и формальных, далеких от жизни показателях деятельности рождают непрофессионализм и непомерные финансовые запросы. В итоге отрасль не соответствует ожиданиям населения, не справляется с продолжающимся ухудшением здоровья и не обеспечивает справедливого финансирования (критерии ВОЗ, см. ниже). Это очень опасно — иметь такую систему здравоохранения. Опасно персонально для граждан, для страны и даже для ее соседей.

Самое интересное в HSPA

Следует отметить, что многие постсоветские страны сотрудничают с ВОЗ в рамках проекта Пути оценки продуктивности системы здравоохранения (Pathways to health system performance assessment — HSPA), разработали национальные индикаторы качества, регулярно проводят анализ положения дел в отрасли, наметили стратегические цели относительно здоровья и качества жизни, а не только принципов деятельности службы. А наше суденышко носится по воле волн, без руля и ветрил…

Чтобы избежать голословности, процитируем для примера рекомендательные части отчетов HSPA в постсоветских странах, они идут следом за аналитически-описательными частями в соответствующих отчетах. Кстати, Армения (с 2007 г.) и Кыргызс­тан (с 2002 г.) подготовили уже не один подобный.
Как видим, информационные и коммуникационные технологии, в частности eНealth, находятся в центре внимания экспертов, заинтересованных в повышении качества, своевременности и расширении спектра получаемых данных. Сбор информации для анализа должен быть подчинен рамочной концепции, представляющей собой некую эвристическую модель функционирования системы здравоохранения. За последние 10–15 лет создан целый ряд таких концепций, позволяющих оценивать продуктивность на разных уровнях. Откроем фундаментальный труд, опубликованный под эгидой Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения (European Observatory on Health Systems and Policies), и погрузимся как будто в другой мир, где все тщательно обдумано, отлажено и разложено по полочкам (Ed. by Papanicolas I., Smith P.C., 2013).

Информация о продуктивности является ключевой в определении способности системы здравоохранения улучшать здоровье популяции. Вне зависимости от целей сбора этой информации (обеспечение прозрачности и надежности, определение оптимальных лечебно-диагностических тактик, улучшение управляемости и возможность международного сравнения) и от намеченных конечных точек необходимо общее понимание того, как собранные данные соотносятся с устройством и продуктивностью системы. Увы, до сих пор существуют значительные, а зачастую и полностью искажающие смысл заблуждения относительно того, что именно отражает тот или иной индикатор. Сама оценка эффективности неоднозначна по своей природе и всегда несет те или иные ограничения и недостатки. Однако это ни в коей мере не означает, что усилия по привлечению новых и улучшенных индикаторов тщетны. Скорее, это свидетельствует о необходимости тщательного анализа данных и совершенствования понимания причин их вариабельности. Отсюда — появление все новых и новых методологических подходов.

Хотя главные цели подобных рамочных концепций отличаются, каждая из них стремится выработать четкое видение системы здравоохранения и обозначить в рамках последнего некую отправную точку для последующего сравнения показателей. К сожалению, несмотря на большое разнообразие методологии, общее понимание сферы ответственности системы здравоохранения еще не сложилось. Так, применение различных рамочных концепций для одной и той же цели час­то приводит к непониманию, поскольку каждая из сторон трактует разные термины по-своему.

Одна из наиболее сложных проблем — концептуализация экономической эффективности. Хотя все эксперты понимают ее как соотнесение затраченных ресурсов и степени достижения целей, существует много расхождений в выборе уровня анализа, оценки результатов и т.д. Для определения эффективности применяют много методов, в том числе прямую оценку стоимости и пользы медицинских технологий; комплексные эконометрические модели для выявления сравнительной эффективности; попытки внед­рить результативность системы в практику национальных счетов здравоохранения. Проблема корректности анализа возрастает при переходе от макро- на мезоуровень (организация провайдеров) и далее — на уровень отделений, практикующих врачей и — сложнее всего — отдельного пациента или гражданина.

Каковы границы системы здравоохранения?

Ключевой вопрос, возникающий при анализе здравоохранения, — как концептуализировать систему. Большинство рамочных концепций (табл. 2) используют разные определения изучаемого феномена. Отсюда — различное понимание того, где лежат границы системы и какие обязанности подпадают под ее юрисдикцию. В зависимости от того, насколько широко понимают рассматриваемый феномен, простирается зона поис­ка причинно-следственных связей.
Рассмотрим, как международные рамочные концепции могут стать хорошей отправной точкой для стран, желающих в духе собственных представлений провести оценку эффективности национального здравоохранения.

История Рамочной концепции по оценке поведенческого здравоохранения (Framework for Asses­sing Behavioral Healthcare) начинается в 1990-е годы с публикации работ по оценке социальных и индивидуальных детерминант здоровья (Aday L.A. et al., 1993; 1998; 1999; 2004). Термин «поведенческое» (бехевиоральное) здравоохранение был выбран, чтобы подчеркнуть холистический взгляд на здоровье в русле классического определения ВОЗ (конституция, 1946). Ядро концепции сложилось вокруг трех понятий: структура, процесс и результаты системы здравоохранения (рис. 3). Авторы этой концепции отдельно выделяют «Effectiveness» (продуктивность, действенность, эффективность), понимаемую как обеспечение пользы для здоровья, и «Efficiency» — экономическую эффективность (cost/effectiveness). Соответственно, различают клиническую (на системном, институциональном и индивидуальном уровнях), популяционную эффективность, а также продукционную и аллокативную экономическую эффективность. Понятие «Equity» (справедливость) рассматривают как распределение финансов и пользы в отношении здоровья между группами населения.
Рамочная концепция ВОЗ (Murray C.J.L., Frenk J., 2000) была использована в Отчете о состоянии здравоохранения в мире–2000 (The World Health Report, 2000) для определения эффективности здравоохранения в 191 стране-члене. Один из первых вопросов, возникших у исследователей, — где пролегают границы системы здравоохранения? Хотя состояние здоровья, без сомнения, зависит, в том числе, от множества факторов вне системы, расширенное понимание, включающее «социальные детерминанты здоровья», не позволяет четко установить зону ответственности и подотчетности. С другой стороны, более узкое понимание излишне фрагментирует наблюдаемое явление, вызывает аналитические трудности в привязывании исходов к конкретным действиям со стороны системы.

Для преодоления этой проблемы вместо термина «система здравоохранения» стали использовать другой — «действия в отношении здоровья» (табл. 2). Определение включает все организации, рассматривающее здоровье как приоритетную цель, исключая при этом прочие, влияющие на здоровье, помимо своих основных целей. Например, меры, направленные на борьбу с бедностью, серьезным образом затрагивают состояние здоровья, но последнее не является первоочередной задачей и потому лежит за пределами деятельности системы здравоохранения.

Для того чтобы точнее определить цели здравоохранения, было введено их разделение на конечные (внутренние, главные самоцели) и промежуточные (инструментальные, внешние). Значение самоцели заключено в ней самой, тогда как вспомогательные только служат ее достижению. Каждая конечная цель должна соотносится с отдельным результатом (исходом), то есть в определенном смысле быть независимой от других конечных целей. Тремя основными конечными целями исследователи назвали следующие:

улучшение здоровья;
соответствие законным ожиданиям общества;
справедливость в финансовом отношении.
Отмечают, что хотя эффективность (efficiency) и справедливость (equity) не указаны явно в качестве конечных целей системы здравоохранения, они все же представлены в таком качестве опосредованно: средний уровень достижения каждой цели представляет собой эффективность, тогда как распределение показателей характеризует справедливость.

Для оценки системы здравоохранения необходимо установить соответствие основных ее составляющих конечным и промежуточным целям, а также их вклад в общую продуктивность. Для целей подобного анализа в рассматриваемой концепции выделяют четыре основных функции:

финансирование (аккумуляция средств, в том числе плата за услуги, с последующим их распределением среди провайдеров);
предоставление услуг (организационные подходы, позволяющие структурировать ресурсы и профессиональную деятельность для предоставления услуг на личном и общественном уровнях);
ресурсное обеспечение (направление, в рамках которого генерируют ресурсы (кадровые, материальные, интеллектуальные), позволяю­щие предоставлять услуги;
управление (включает разработку, внедрение правил деятельности и мониторинг их выполнения).
В Отчете о состоянии здравоохранения в мире–2000 описываемая концепция использована для оценки и ранжирования продуктивности систем здравоохранения в 191 стране-члене относительно достижения вышеупомянутых трех целей (рис. 4). С этой целью были измерены средний уровень и распределение показателей улучшения здоровья населения и соответствия ожиданиям, а также распределение финансовой нагрузки (табл. 3). ВОЗ стремится соотнести устройство системы здравоохранения с ее продуктивностью, используя оценку достижения целей с учетом вариабельности уровня социального развития. Эта оценка сравнительной производительности, часто называемая эффективностью или продуктивностью, стала основой противоречивого ранжирования систем разных стран, помещенного в приложение к документу.

Таким образом, Отчет о состоянии здравоохранения в мире–2000 создавали как концептуальный инструмент, который также можно использовать как оценочный. При этом оценочные суждения отчета вызвали много противоречивых суждений, а концептуально он был принят весьма благосклонно. Особенно важны для настоящих и будущих исследований пять фундаментальных вопросов:

каковы границы системы здравоохранения?
что она собой представляет?
каково строение системы в связи с ее функциональной нагрузкой?
какова продуктивность системы?
как соотносятся продуктивность и устройство?
По мнению авторов, всякая сильная рамочная концепция, особенно используемая в качестве базисной для международного сравнения, должна давать четкие ответы на все пять вопросов.

Рамочная концепция Организации экономического сотрудничества и развития (Organisation for Economic Coope­ration and Development — OECD) от 2001 г. основывается на более ранней, датируемой 1999 г., и вышеописанной рамочной концепции ВОЗ. Особенностью этого инструмента по сравнению с документом ВОЗ является более узкое определение границ системы. В своем определении OECD ограничивается только собственно здравоохранением, не распространяя его на прочие мероприятия, стоящие на страже общественного здоровья.

Несколько модифицированными оказались также и цели здравоохранения, поскольку OECD рассматривает доступность как часть, а не детерминанту (в отличие от ВОЗ) соответствия ожиданиям (см. табл. 2). Это позволяет поднимать в рамках концепции OECD вопрос о справедливости в отношении доступности здравоохранения, а также принимать во внимание уровень расходов на здравоохранение.

umj.com.ua