Какова ценность скрининга рака? Насколько эффективен и необходим скрининг для эффективной борьбы с разными злокачественными опухолями? Об этом на своей странице в Facebook рассказал онколог Данил Строяковский.
Онколог отмечает актуальность темы онкологического скрининга: горячая дискуссия идет не только в социальных сетях, но и на профессиональных конференциях. Ниже мы приведем текст поста Данила Строяковского после небольшого редактирования. Обращаем внимание, что многие позиции, высказанные специалистом, не отражены в современных онкологических руководствах и могут рассматриваться только как его частное мнение. Если вам необходимо определиться с вопросом, связанным со скринингом, обратитесь к своему врачу.
Идея скрининга построена на простых постулатах:
- Люди умирают от онкологических заболеваний, которые диагностируются в поздних стадиях.
- Если эти же самые раковые заболевания выявить на ранней стадии, то их можно легко (хирургически) вылечить, не будет поздней стадии и, соответственно, не будет смерти.
- Необходим простой, дешевый и доступный инструмент, который сможет определить эту раннюю стадию.
Как пример приводится скрининг рака шейки матки, который при тотальном использовании, снижает риск смерти от данного заболевания. Скрининг рака шейки матки действительно удачная история. Но почему она удачная?
То есть, рак шейки матки оказался в идеальном положении для скрининга.
Это работает? Если женщины будут посещать гинеколога, и гинекологи будут делать все, что положено делать (осматривать на кресле, брать мазок, отправлять его на цитологию). Именно в этом случае реально снижается смертность, благодаря выявлению опухоли на раннем этапе развития.
В реальной жизни все сложнее. Женщины не ходят, а гинекологи не смотрят (мало времени на каждую женщину и не высокая компетентность). И по-прежнему высок процент продвинутых стадий и смертей от этой болезни, несмотря на то, что из каждого утюга звучит призыв к женщинам ходить к гинекологу.
Что касается других заболеваний, все намного сложнее. Возьмём рак молочной железы (РМЖ).
Когда был придуман маммографический скрининг (70-е годы прошлого века), то РМЖ воспринимался онкологами как единая болезнь. Казалось, что, внедряя скрининговую маммографию, можно одним простым методом накрыть всю болезнь. И первоначальные данные исследований дали прирост не только ранних стадий, но и невыраженное (статистически достоверное) снижение смертности.
Но с течением времени (особенно к концу 2000-х годов) стало понятно, что рак молочной железы — это группа разных заболеваний, которые очень отличаются по биологическому течению. Стало понятно, скрининг позволяет выявить в основном гормонопозитивный, HER2 негативный вариант с низким темпом деления (или низким Ki67 — маркер пролиферативной активности). По иронии судьбы, эта форма рака является наиболее биологически благоприятной, и на фоне современной терапии не принципиальным становится размер первичной опухоли (которую видит маммография).
Пациентки этой формой рака в подавляющем количестве случаев выздоравливают при современном хирургическом и лекарственном лечении (прежде всего гормонотерапии) и лучевой терапии (если была выполнена органосохранная операция).
Кроме того, скрининговая маммография ловит раки in situ (или внутрипротоковые карциномы). Является ли это раком в полной мере — большой вопрос. В значительной мере, рак in situ молочной железы — это конечный продукт эволюции этой формы рака и не трансформируется в инвазивный рак. Конечно, не всегда: среди раков in situ встречается рак G3, и он может переходить в инвазивный рак. Но он встречается не часто.
В США ежегодно выявляется более 60000 раков in situ (в 2018 году – около 63000), а в РФ только в районе 1000. У нас что, люди другие? Отчасти да. У нас нет афроамериканок, у которых это бывает чаще. Но белые люди приблизительно одинаковые. Значит основная проблема — это гипердиагностика.
От рака in situ практически никто не умирает. Зато получают лечение: операцию, лучевую терапию (если сохранная операция), гормонотерапию. В общем, медицина работает, ставит диагнозы, активно лечит, деньги идут из страховых компаний в карманы работающих. Только пациентки переживают тяжелый стресс (у меня рак!), затем лечение (от которого бывают осложнения), затем «счастье» выздоровления и подспудная мысль: «а если болезнь вернется и будут метастазы?».
В США в 2018 году диагностировано 266 тысяч новых случаев инвазивного рака молочной железы (кроме in situ). В РФ в 2018 году – около 70700, то есть приблизительно в 3 раза меньше. При этом женского населения старше 25 лет (когда может возникнуть РМЖ) в РФ меньше чем в США лишь в 1,8 раза. А что благодаря выявлению ранних стадий в США стандартизованная смертность на 100000 женского населения меньше, чем в РФ, где нет скрининга? Согласно данным официальной статистики на 100000 женского населения, в США смертность от РМЖ в 2017 году — 21,2, а в РФ 14,2. И это притом, что маммографического скрининга у нас нет. Значит проблема в другом. Умирают-то от поздних стадий.
Получается, что при огромном вале 1 стадии и in situ сохраняется большая доля продвинутых стадий! Как это возможно? А так, что есть агрессивные формы рака молочной железы, которые «проскальзывают» сквозь скрининг: трижды негативный ~ 10% от всех форм, HER2-позитивный ~ 18% от всех, гормонопозитивный с высоким уровнем пролиферативной активности (High Grade) от 10 до 50% от всех (по разным данным), инвазивный дольковый рак ~ 14% от всех (который плохо виден на маммографии вообще) и течёт очень коварно (от крайне вялого течения до крайне агрессивного).
Спрашивается, разве может такой простой метод как скрининговая маммография накрыть разом такие разные болезни? Надо ли нам повторять ошибки наших заокеанских «партнеров» и наступать на те же грабли? Большое им спасибо за проделанную тридцатилетнюю работу и не надо повторять их неудачи.
На сегодня лечение рака молочной железы становится столь эффективным, что мы можем предотвратить смерть от рака молочной железы если, он был выявлен не в 1-ой стадии. 2 и 3-я стадии являются курабильными у большинства пациенток. Особенно это касается HER2 позитивного рака и значительной доли гормонопозитивного. Но даже в трижды-негативной форме наметилось позитивное движение (на мой взгляд, благодаря интеграции платиносодержащей химиотерапии и в ближайшем будущем иммунотерапии). Женщины должны знать, что маммографический скрининг РМЖ несёт не столько позитив, сколько неприятности. За 10 лет ежегодного скрининга, почти у половины будет хотя бы один раз тревога — есть подозрительное образование! Далее пункция или биопсия, у большинства отрицательный ответ. Но отрицательный ответ — не гарантия отсутствия опухоли. А вдруг не попали? Или материал взяли не качественно? Или стекла перепутаны, ведь много женщин в этот день пришло. Далее есть риск операции, при отсутствии рака. Или мастэктомия по поводу рака in situ. Далее стресс от подозрений, даже которые не реализовались, полностью не исчезает. Стресс сохраняется и влияет на обычную жизнь женщины и ее семью.
Я уже не говорю о том, что имеющаяся инфраструктура не готова к такому наплыву потенциальных пациенток и инвазивных манипуляций. Значит, те у кого есть опухоль, волей не волей попадают в очередь и стадия их заболевания становится больше. Но если женщина не боится потенциального негатива маммографического скрининга, и все равно хочет проходить маммографию, то пожалуйста. Надо взвесить за и против. Но это не должно быть государственной программой, так как в масштабах страны это несёт вред. При этом никто не отменяет пользы и эффективность диагностической маммографии.
Скрининг рака щитовидной железы
В странах, где это есть — это эпидемия диагнозов! Этот вид рака в большинстве своём один из самых медленных и может течь по 20-30 лет. Смертность от этой формы рака не изменилась с начала 70-х годов, когда не было УЗИ и всем подряд не ставили датчик на щитовидку. С тех пор количество заболевших увеличилось до 10 раз (например ЮжнаяКорея), а смертность как была, так и осталась. Кто выиграл? Хирурги, производители оборудования, производители лекарств, замещающих функцию щитовидной железы. Только пациенты проиграли (в основном женщины кстати- опять не повезло).
Рак предстательной железы
Еще одна, казалось бы, удачная модель – ПСА тест. Повальный скрининг привёл к большому количеству ранних стадий, но процент поздних стадий практически не изменился. Более того, даже если ничего не делать и просто наблюдать тех, у кого отмечен рост ПСА, смертность оказывается приблизительно такой же, как и тех, кому выполнили радикальную простатэктомию или провели лучевую терапию. Потому что большинство данных форм медленно текущие и не влияют на продолжительность жизни. Но разве можно удержаться и ничего не делать если ПСА выше нормы? Это ведь страшно, а вдруг это начало агрессивной формы рака предстательной железы, тем более что урологи обещают спасти (ни много ни мало) Жизнь. Правда ценой импотенции и инконтиненции мочи (у многих). Но это ведь потом, а сейчас спасаем! На сегодня даже в США (с их врачебным лобби) отказались от рутинного использования скрининга РПЖ с помощью ПСА у мужчин с обычным риском болезни. Вред от лечения, превышает пользу. Другое дело мужчины с высоким риском, те у кого кровные родственники имели РПЖ, особенно афроамериканцы. Но у нас афрорусских не очень много.
Нельзя сказать, что это было совсем плохо, что в течение многих лет был ПСА скрининг. Хирурги научились оперировать, развилась (в том числе и благодаря этой операции) лапароскопия, роботическая хирургия, патологоанатомические исследования это органа, мы многое узнали о биологии этой болезни, благодаря большому количеству операций и пациентов с этой опухолью. Вероятно, другого пути просто не было. Но сейчас, когда становится понятно, что эта форма скрининга вредна, стоит от неё отказаться на государственном уровне и оставить только в группе риска.
Рак легких
То, что флюорография не для рака легких, понятно давно. Сейчас новая тема: КТ грудной клетки у больных из группы риска – курильщики более 30 пачко-лет. Кто эти люди? В основном мужчины, которые не только курят, но и медицину очень не любят. Их бы вообще не трогали (по их мнению). Это не женщины, которые по каждому чиху бегут к врачу и относятся к своему здоровью трепетно. Кроме того, 30 пачко-лет разваливают не только легкие, но и сердечно-сосудистую систему. С таким количеством конкурирующих заболеваний не ко всем подступишься с хирургическим лечением, если оно вдруг потребуется.
Но возьмём идеальную ситуацию: все злостные курильщики-живчики, хотят жить и без сопутствующей тяжелой патологии. Действительно есть исследования, которые доказывают, что в этой группе можно, за счёт более раннего выявления, уменьшить число поздних стадий и спасти часть жизней. Но, чтобы этого добиться необходима инфраструктура: КТ, врачи, затем биопсии, затем лечение. А очагов может оказаться не один, а много и какой из них рак? Все биопсировать? А легкое — это не шейка матки, молочная железа или простата. Легкое глубоко, и оно дышит. Биопсия чревата пневмотораксом и другими осложнениями, особенно на фоне эмфиземы легких, которая есть злостных курильщиков. Все очень сложно.
Можно устраивать хайп из выявленных в Москве в 2018 году 40 раков легких (или 80 не помню, но не суть важно) благодаря скринингу. А заболело впервые этой тяжёлой болезнью в Москве более 3000 человек. Кроме того, биологически, рак легкого это очень гетерогенная болезнь. Даже среди злостных курильщиков встречаются разные формы: мелкоклеточный нейроэндокринный, плоскоклеточный, аденокарцинома. Мелкоклеточный (15% от рака легкого) в силу характера роста практически невозможно увидеть рано: растёт под слизистой в магистральных бронхах и покуда не заблокирует бронх или не выдаст метастазы в лимфоузлы средостения заметить почти невозможно, даже на КТ. А когда заметили, это продвинутая стадия. Оперировать его бесполезно практически. Плоскоклеточный рак тоже не подарок, тоже чаще всего гнездится в крупных бронхах. Но чуть лучше для КТ — экзофит чаще, можно разглядеть. Но если идёт речь об операции, это требует большого хирургического технического мастерства и отлаженной службы выхаживания. С этим пока не все ладно. Периферические или центральные аденокарциномы лучше видно, но тоже очень разнообразны в КТ и клинических проявлениях. И это только речь о курильщиках.
А что же некурильщики? К сожалению, растёт количество раков легких у некурильщиков. Особенно в развитых странах и у женщин. И причина не ясна. У нас (в РФ) заболело раком легкого среди женщин ~ 13400 в 2018 году, почти в 7 раз меньше, чем в США — более 112 тысяч в 2018 году. Но заболеваемость растёт. И как тут выявить группу риска? Если мы не понимаем этиологию развития рака легких у некурильщиков. Кстати, американки курят не больше, чем наши женщины. В общем КТ скрининг рака легкого — нишевая и сложная тема. Не до конца понятно, стоит ли ее развивать, в то время как пациенты с уже имеющимися жалобами и подозрениями на рак легких ждут КТ неделями, а мы тут собираемся просеивать стог сена в поисках иголки.
Колоректальный рак (КРР)
Тут два разных аспекта. При колоректальном раке есть профилактика — не скрининг. Это колоноскопия и удаление полипов толстой кишки. Большинство раков левой половины толстой кишки, включая прямую (это 80%) развиваются из доброкачественных полипов, которые могут озлокачествиться. Сделали колоноскопию, если увидели полипы — удалили. Предотвратили рак. С раком правой половины толстой кишки сложнее. Он не всегда из полипа.
Но для данного вида профилактики нужна дорогостоящая инфраструктура: кабинеты колоноскопии, колоноскопы, врачи-эндоскописты, анестезиологи (без наркоза — тяжелая процедура), прикомандированные патологоанатомические отделения с врачами для оценки удаленного материала и т.д.
Скрининг кала на скрытую кровь может помочь выявить рак на ранней стадии. Но не очень уверен, что много народу согласится в дерьме копаться, даже в собственном. Тоже проблема, и не такая уж и смешная.
В целом, конечно, стоит двигаться в сторону профилактики колоректального рака с помощью колоноскопии. Но нельзя волевым порядком на имеющихся мощностях навязывать эту работу имеющимся лечебным учреждениям, иначе для тех, у кого есть симптомы удлинится очередь, и мы получим рост смертности от КРР из-за снижения доступа к ключевому исследованию.
А больше никакие раки не скринируются, но разве, что меланома. Но у нас ее не так много, как в странах с белым населением и ярким солнцем. Хотя количество меланомы кожи сильно увеличивается за последние годы (на 35% за 10 лет). Загораем в жарких странах. И может и нам потребуется скрининг в ближайшем будущем. Будем картировать все родинки на теле и при малейшем подозрении портить шкурку.
Теперь о профилактике
Конечно, нужно активно говорить о необходимости здорового образа жизни и отказа от курения в первую очередь. В этой связи необходимо всеми силами «загонять» курильщиков в «гетто для курения». Но реальный результат этой работы будет виден через 2-3 десятилетия. Наивно думать все испугаются и бросят курить, а также меньше есть и пить. То, что реально можно сделать сегодня — прививка от ВПЧ. И девочек, и мальчиков. Это не только поможет уберечь от рака шейки матки, но и от плоскоклеточных раков головы и шеи ассоциированных с ВПЧ (в первую очередь раки ротоглотки, и мужчин, и женщин). На своём опыте: мои старшие 2 дочки и 2 сына привиты. Со временем в стране будет популяционный иммунитет. Наши дети и внуки будут защищены от этой заразы и скажут спасибо (может быть).
Самое неприятное. Раскритиковали скрининг и ничего не предложили. Это правда. Предложение в другом. Отвлекаясь на скрининг и проводя постоянную дискуссию на эту тему, мы «отвлекаемся на бесполезный предмет», как на корзинку с колбасой. Типа будем пропагандировать и внедрять скрининг, и люди потянутся в поликлиники на диспансеризацию. Типа будут приучаться следить за здоровьем. Ложное, ничем не обоснованное утверждение. По факту это приводит к бессмысленным очередным закупкам маммографов и написанию липовых отчетов о проделанной работе. Это приводит к очередной имитации. Зато всегда можно списать отсутствие реальных результатов на неблагодарное население, для которого все делают, а они не ходят на диспансеризацию и скрининги.
А в это время – в 2018 году в РФ заболело онкологическими заболеваниями более 600 тысяч взрослых и более 3,7 миллионов человек находилось на учете как перенёсшие онкологические заболевания, так и в процессе лечения. Все эти люди нуждаются в максимально быстрой и квалифицированной медицинской помощи. В 2008 году (всего 10 лет назад), впервые заболело 490 тысяч и состояло на учете 2,6 миллиона человек. То есть за 10 лет плюс 110 тысяч заболевших в год и более 1 миллиона на учете. При этом онкологическая служба не стала пропорционально больше, и тем более не может угнаться за растущей гетерогенностью опухолей, их дроблением, новыми методиками лечения и диагностики.
Внезапно оказалось, что одним из важнейших аспектов помощи является понимание биологии опухоли (патологоанатомические и молекулярно-генетические исследования), а здесь глубокий кризис.
Тяжелейший кадровый голод в онкологии, практически во всех разделах, и который невозможно решить в одночасье.
Когда мы ликвидируем эти провалы (или ангелы за нас это сделают, что более вероятно), тогда можно будет и в скрининги поиграться.
